乙肝伴肝硬化是由慢性乙型病毒性肝炎发展而成。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状,后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

张恩树 时乐
江苏省仪征市中医院黄疸一病,首见于《素问·平人气象论》:“溺黄赤,安卧者,黄疸”。本病与现代医学的“黄疸”含义相同,在内科临床上比较常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症以及消化系统肿瘤等多种疾病。世医皆知,阳黄多湿热,病程较短,黄色鲜明如橘色,治以清化湿热为先。急黄为阳黄之重症,急则治以清热解毒,凉血开窍。阴黄多为寒湿羁留,病程较长,黄色晦暗不泽,治以温中化湿为主。笔者在临证中总结发现黄疸消退后若湿热留恋,余邪未清,应从清化湿热、淡渗分利入手;若是肝脾不调,疏泄运化失职,转入调和肝脾、理气助运之途;若是气滞血瘀,癥积留着,予以疏肝理气、活血化瘀之法。现举三例病案报告如下。湿热未清宜清热燥湿李某,男,31岁。患者于20日前,因巩膜黄染1周,在西医内科诊治,检查肝功能:ALT
130 u/L,AKP 34 u/L,TBIL 20μmol/L,TP62
g/L,HBsAg阴性。诊为黄疸型病毒性肝炎,经保肝、降酶等方法治疗后,黄疸虽退,但仍感身体不适,后延中医诊治。患者现胃脘痞闷,腹胀,纳不甘味,大便溏垢,苔腻微黄,脉象弦缓。证属湿热留恋,余邪未清。治以除湿泄热。处方:炒苍术10克,厚朴6克,茵陈15克,薏苡仁、茯苓、猪苓、陈皮、鸡内金、神曲、车前子各10克,5剂。二诊:药后胃脘痞闷,腹胀好转,苔腻渐消,大便转干,惟纳谷欠馨,脉象弦缓,前方既效,毋庸改弦易辙。原方加焦山楂、焦麦芽、焦神曲各10克,7剂。1周后来院复查肝功能正常,精神、食欲皆佳。按:《素问·六元正纪大论》曰:“溽暑湿热相薄,争于左之上,民病黄瘅而为月付肿。”本例患者,黄疸虽退,但湿热之邪未清;在湿热之中,细辨之,又湿重于热,故用苍术、厚朴、陈皮、鸡内金、建曲燥湿健脾;薏苡仁、茯苓、猪苓淡渗利湿,助主药燥湿健脾之力;21nx.com茵陈、车前子清利湿热退黄,又能助主药使湿热之邪从小便而解。综观全方,俾湿热蠲除而获效。肝脾失调宜疏泄运化魏某,女,45岁。1个月前因黄疸型病毒性肝炎住院治疗,肝功能正常后出院回家。近来脘腹胀满,胁肋隐隐作痛,饮食欠馨,大便不整,舌苔薄白,脉细弦。诊属肝脾失调,疏泄运化失职。治以调和肝脾,理气助运。处方:醋炒柴胡、香附、陈皮、茯苓、神曲、炒枳壳、炒川楝子、延胡索各10克,炒白芍12克,炙甘草5克,5剂。二诊:药后脘腹胀满,胁肋隐痛均减,惟纳谷欠馨,上方加炒谷芽15克,神曲10克,7剂。药后,诸症消失。按:本例患者,初患黄疸病毒性肝炎,通过治疗肝功能虽正常,黄疸亦退,但脘腹胀满、胁肋隐痛、饮食不香等症未除。中医谓之肝脾不调,疏泄运化失职。这种情况在黄疸退后较为常见,故用醋炒柴胡、香附、陈皮、茯苓、建曲、枳壳疏肝调脾;白芍、甘草相伍,能缓急止痛;川楝子、延胡索泄肝定痛。综观全方,共奏调和肝脾、理气止痛之功。气滞血瘀宜行气活血丁某,男,57岁。罹患慢性血吸虫病已二十余年,曾用锑剂及血防846各治疗过1次。两月前因巩膜黄染,上腹部胀满,饮食减少,神疲乏力,溲黄,肝功能:ALT145u/L,AKP70u/L,TBIL
24μmol/L,TP
55g/L,HBsAg阴性。B超检查:血吸虫病肝硬化,收住入院。入院后经保肝、输液、中药清利湿热之剂治疗,黄疸清退,惟上腹部仍然胀痛,后延中医诊治。观其患者面色晦暗,胁下积块有形,按之较硬,固定不移,隐隐作痛,面颈部有赤色丝纹,苔薄白,舌边有瘀点,脉细带涩。证属气滞血瘀,癥块留着,治以疏肝理气,活血化瘀。处方:醋炒柴胡、制香附、青皮、陈皮、郁金、三棱、莪术、丹参、桃仁、红花各10克,石见穿30
克,醋炙鳖甲25克,5剂。二诊:药后胁痛渐减,惟纳谷欠佳,上方加焦山楂、焦麦芽、焦神曲各10克,谷芽15克,7剂。药后以上方为主,稍事加减,连续服药2个月,患者精神转佳,胁下隐痛消失,纳谷为常。经B超检查:慢性血吸虫肝病,肝功能正常。随访7年,身体尚好。按:本例患者,延中医诊治时黄疸消失,但胁下积块有形,隐隐作痛,加之现代医学B超检查诊为:血吸虫病肝硬化。此病较为棘手,属中医癥积范畴。故用醋炒柴胡、青陈皮、香附、郁金疏肝理气;三棱、莪术、丹参、桃仁、红花、石见穿活血化瘀;醋炙鳖甲软坚散结。对于本病治疗,疗程较长,必须坚持服药1~2月,积微成著,著而成效。

丁某,男,43岁。2018年03月06日初诊。诉:患乙肝10余年,发现肝硬化一个月,效果不佳。后请江苏省扬州市名老中医张恩树主任医师诊治。刻诊:面色萎黄、眼睛稍黄。门静脉曲张明显,脾肿大,纳谷不香,苔薄腻,脉细弦。

诊断:臌胀(湿热久积、肝郁血瘀)。

治则:疏肝健脾,活血化瘀。

方药:鳖甲煎丸合柴胡疏肝散加减:炙鳖甲15g(先煎),醋三棱10g,莪术10g,茵陈15g,石打穿15g,虎杖10g,茯苓10g,金沙电玩城官方网站,猪苓10g,泽泻10g,半枝莲10g,垂盆草15g,灵芝15g,白术10g,陈皮10g,白茅根15g,鸡内金10g。7剂。水煎服,每日1剂,分上、下午温服。

2018年3月14日二诊:药后面色萎黄、目黄渐好转,上方加牡蛎30g(先煎),软坚散结,以希接效为佳。7剂。

2018年3月22日三诊:右胁下隐痛不适,上方加炒柴胡10g,川郁金10g。15剂。

2018年4月10日四诊:药后右胁痛减,纳谷不馨,上方加焦三仙(各)10g,香谷芽15g。15剂。药后右胁痛蠲除、纳谷尚可,继用原方15剂。

2018年5月14日五诊:药后诸症好转,自述无不适。续服原方药巩固疗效。15剂。

2018年5月29日六诊:诸症渐愈,面色萎黄、目黄已消退,复查肝功能未见明显异常,精神、食欲俱佳,原方继续,以巩固疗效。15剂。

正气虚亏,复感邪毒,内外合因,导致乙肝发生。乙肝迁延不愈,肝失疏泄,肝气郁结,肝络阻塞,因致血瘀肝硬化。而正气虚损,脾肾虚弱,肝脏抗病能力低下,又是招致血瘀肝硬化的内在因素。乙肝邪毒感染,是致本病外因;湿热久机,肝失条达,肝气郁滞,而致气滞血瘀,亦为本病的主要病机。故本病以软坚散结、健脾利湿、佐以抗毒为治疗原则,同时标本兼顾,扶正以祛邪。

初诊方中炙鳖甲软坚消癥、行气活血、护肝抗癌;醋三棱、莪术二药相须为用,破血行气、祛瘀止痛;石打穿活血化瘀、散结消肿;茵陈、虎杖、垂盆草清利湿热、利胆退黄;茯苓、猪苓、泽泻、白茅根、白术,利水渗湿、渗利小便,以导湿热下行;半枝莲活血祛瘀、抗癌解毒;灵芝保肝解毒、扶助正气;陈皮、鸡内金和胃健脾、消食化积。二诊时患者诉药后恙情好转,故方中加牡蛎以增强软坚散结之功。至三诊时患者诉右胁下隐痛不适,故方中加炒柴胡、郁金以疏肝理气、活血止痛。四诊时患者诉纳谷不馨,故方中加焦三仙、香谷芽以消食和中、健脾开胃。五诊可见药后诸症好转,自述无不适,故原方药继续,以巩固疗效。六诊时,药后诸症渐愈,面色萎黄、目黄已消退,复查肝功能未见明显异常,精神、食欲俱佳,药后效如桴鼓,故续服汤药以巩固疗效。

张恩树主任医师还叮嘱患者要调摄情志,保持精神愉快,情绪稳定;应忌酒、辛辣、甘肥、腌制及生冷之食物;平时注意休息,劳逸结合,适当参加体育锻炼,提高机体免疫力,并定期随诊、复查。

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