治疗方法:小柴胡汤、柴陈煎。

提到少阳病很多人就会说少阳病是“半表半里证”。其实《伤寒论》中没有
“半表半里证”,少阳病也不是“半表半里证”。

病因病机:惟少阳证邪在半表半里之间,则寒热往来,气为邪抑而哕逆者有之矣

“半表半里”的由来

证候表现:寒热往来,哕逆。

“半表半里”首见于成无已的《注解伤寒论》,如其在第148条注云:“与小柴胡汤以除半表半里之邪”,
“半表半里”由此而来。《伤寒论》第148条指的是“阳微结”,原文为“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”

处方:柴陈煎。

《伤寒论》第96条指出小柴胡汤的主证时,“往来寒热”居其首,因此,有人认为“往来寒热”是邪在半表半里的典型表现,如尤在泾认为“进而就阴则寒,退而从阳则热”,而少阳病又只有小柴胡汤一方,所以就认为少阳病是邪在半表半里了。

处方:小柴胡汤。

另外,从《伤寒论》三阳病分析,太阳病有发热恶寒,为典型的表证;阳明病则发热恶热,为典型的里证;而少阳病则为“往来寒热”,既不同于太阳的表证,又有别于阳明的里证。从治法上看,亦与太阳之表的汗法和阳明之里的清、下法不同,而独取和解一法。程钟龄在《医学心悟》中说:“伤寒在表者可汗,在里者可下,其在半表半里者惟有和之一法焉,仲景用小柴胡汤加减是已。”

出处:《景岳全书(卷13-25)》·卷之十八明集杂证谟(卷)·呃逆(篇)

可见,将其称为“半表半里”也有道理,因此,从成无已以后,和者甚众,沿用至今。

原文:惟少阳证邪在半表半里之间,则寒热往来,气为邪抑而哕逆者有之矣,宜柴陈煎主之,有寒者加丁香,有火者加黄芩;或小柴胡汤亦可。

“阳微结”是表里同病,而非“半表半里”

《伤寒论》第148条讨论的是“阳微结”,所谓“阳微结”是内有热结而大便硬,但热结不重,同时外有表证。所以原文说“必有表,复有里也”,“此为半在里半在外也”。原文的意思是“阳微结”的性质是表里同病。成无已将“此为半在里半在外也”理解成“半表半里”,显然是混淆了概念。“半在里半在外”和“必有表复有里”是同义的,就是表里同病,而“半表半里”是在表里之间的位置。

虽然如上所述,用“半表半里”解释“往来寒热”和少阳病用“和解”的治法都好像很有道理,很顺理成章,但是,这并不是《伤寒论》的原意;同时,也带来了理论上的混乱,比如说“半表半里”究竟是在太阳和阳明之间呢?还是在阳明和三阴之间呢?再比如说,根据八纲辨证,从病位来看,只有表证和里证,即非表即里,非里即表,不可能有半里之间的证候,那作何解释呢?

金沙电玩城官方网站,“往来寒热”不是邪在“半表半里”的表现

“往来寒热”是少阳病的特征性表现,这是肯定的,但是“往来寒热”的形成机理不是邪在半表半里。《伤寒论》第96条提出了“往来寒热”是小柴胡汤的主证,第97条对这一主证的形成机理做了说明:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相争,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时”。形成“往来寒热”的原因是“正邪分争”。“正邪分争”就是正邪双方相持不下,互有胜负。形成“正邪分争”的原因是,病至少阳,正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势,正气虽能抗邪,但却无力一鼓驱邪外出;邪气虽能侵袭人体,却也不能长驱直入。在六经病中,太阳、阳明可谓正盛邪实,三阴病则是正气虚衰,少阳病是比较特殊的阶段,其特殊性就是正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势。这也是少阳病最本质的特征,这在《伤寒论》中是可以找到证据的。

证据1:第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”。

证据2:第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热”。

证据3:小柴胡汤中用了人参、甘草、大枣,显然是为了扶助正气。

证据4:第265条谓“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”。其中弦属少阳,细为正气不足。

证据5:
热入血室治从少阳,用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。

由此可见,正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势,才是少阳病最本质的特征;扶正祛邪并用,才是小柴胡汤和解的实质。如果小柴胡汤不用人参、甘草、大枣,就不是真正的小柴胡汤了,也就失去了和解的意义,也就不可能治好少阳病。

正气不足的发热可用小柴胡

那么《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢?在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有17条,其中有8条提到了发热,分别是:往来寒热(第96条)、呕而发热(第379条)、身热恶风(第99条)、头痛发热(第265条)、差后发热(第394条)、发潮热(第229条)、热入血室(第144条)、黄疸发潮热(第231条)。由此可见,我们有充分的理由认为,小柴胡汤是退烧的方。

是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢?显然也不是,如果发烧与恶寒并见,那是太阳病的发烧,就需要用麻黄汤或桂枝汤;如果发烧不恶寒,反恶热,那是阳明病的发烧,就需要用白虎汤或承气汤;小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。少阳病的发烧是往来寒热,往来寒热代表的病机是正气已显不足,由此可以引申,凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤,如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊的人群。现例举典型病案如下:

病案1:1988年,一产后乳痈患者,中医用大剂清热解毒药,西医用大量抗生素,感染不能控制,曾进行多次病例讨论,一致认为应继续加大清热解毒和抗菌素用量,仍无效。笔者提出:可仿《伤寒论》热入血室例,用小柴胡汤,众医苦于别无良策而同意试用,方用小柴胡汤合五味消毒饮,服二剂开始退烧,一周而愈。

病案2:1995年,我国一位非常著名的女作家患慢性肾衰住北京一家大医院,在住院的过程中出现感染发烧,经会诊用过许多抗生素,无效。后有人建议请中医专家会诊,找到笔者的导师时振声教授,用小柴胡汤原方,重用柴胡30克,黄芩15克,人参10克,服二剂退烧。

相关文章